La depressione postpartum è stata identificata e trattata come sindrome a sé stante in tempi relativamente recenti. Difatti sino al 1990 non veniva distinta da altre turbe depressive e solo in ambiente scientifico si parlava di depressione materna e non di depressione materna del postpartum. Che cosa è la depressione postpartum? È una patologia che insorge due mesi dopo il parto e che si prolunga fino al primo anno di vita del bambino. La depressione postpartum non è stata individuata come categoria specifica nelle classificazioni internazionali attuali, dsm-v e icd-11. La ragione addotta è che non ci sono elementi specifici che la differenzino dalle altre forme di depressione, che insorgono nelle donne che non hanno partorito, o nelle stesse in altri momenti dell’esistenza. La storia familiare e personale, le manifestazioni cliniche, l’evoluzione degli episodi depressivi, la risposta al trattamento sono le stesse, sia nelle forme di depressione che insorgono nel postpartum, che in quelle che insorgono in altri momenti del ciclo vitale. Il clinico, comunque, che non usa criteri classificatori, percepisce il carattere di “originalità”. L’originalità consiste nel fatto che insorge in un periodo della vita, in cui l’arrivo del neonato mette a dura prova lo stato emotivo, le capacità relazionali della donna, richiedendo rapidi aggiustamenti psichici. Per le diagnosi di depressione postpartum sono importanti tre fattori: La sintomatologia psichica deve durare, da minimo, due settimane. Deve insorgere due mesi dopo il parto e coinvolgere in modo continuativo la paziente. Tale criterio è importante, perché potrebbe essere confusa con la baby blues (banale stato depressivo che insorge nelle puerpere in occasione della montata lattea e che si esaurisce nel giro di qualche ora o pochi giorni) o con la comune iperemotività, insicurezza ed ansietà che insorgono nella cura del bambino piccolo. La depressione crea nella madre un grave disagio che oscilla da una sensazione di sofferenza soggettiva sino ad un vero ostacolo al funzionamento. L’umore è modificato con manifestazioni sintomatiche tipiche della depressione. Depressione postpartum: i sintomi La sintomatologia della depressione postpartum è la seguente: Costante disturbo dell’umore, caratterizzato da tristezza o disforia stabile, poco sensibile agli eventi esterni e che persiste anche quando la mamma parla del suo piccolo. L’irritabilità si alterna alla noia; a volte, il bambino, sempre per poco tempo, migliora lo stato emotivo della madre, altre volte, no. In alcuni casi la madre non riconosce la profonda depressione che la invade, ma la esprime solo attraverso la mimica o una sensazione di sentirsi piatta o con “le batterie scariche”. Stanchezza. Le madri si sentono senza energie ed incapaci di svolgere i compiti anche più semplici. Spesso la stanchezza viene spiegata con la mancanza di sonno, lo stress del parto, la ripresa del lavoro. Perdita di interessi, più o meno estesi, che riguardano l’attività professionale, il mondo esterno, gli impegni domestici e persino la cura del bambino. C’è un’assenza di motivazione e di piacere nel fare le cose, soprattutto nei riguardi del bambino. Presenza di idee depressive. Le donne si sentono incapaci, senza valore, con bassa autostima. Si sentono colpevoli di tutto ciò che non va nel loro bambino, non provano piacere nell’accudirlo. La relazione con il coniuge è difficile, in quanto si lamentano di non ricevere aiuto, ma sono incapaci di accettarlo, quando viene offerto. Le idee negative sono raramente espresse in modo spontaneo. Ciò che emerge più frequentemente è l’impressione di non poter venire fuori da uno stato di emergenza. Le idee suicidarie sono molto rare. Sembra che il bambino abbia un effetto protettivo sul passaggio all’atto suicidario. Disturbi della concentrazione e del comportamento psicomotorio che portano a grave indecisione o a rallentamenti alternati ad agitazione. Essi aumentano il senso di colpa. Disturbi della condotta istintuale. Colpiscono il sonno, l’appetito, la libido. Il disturbo del sonno non è legato ai risvegli provocati dal bambino e consiste in difficoltà dell’addormentamento, risvegli precoci e ruminazione ansiosa. L’ipersonnia è più rara. Spesso si assiste a dimagramento eccessivo, raramente ad iperfagia con conseguente aumento di peso. La perdita della libido è costante. Somatizzazioni. Spesso sono l’unico sintomo riportato dalle donne. L’ansia è estremamente frequente ed è difficile da controllare; spesso è concentrata sul bambino e può essere accompagnata da fobie di impulso, che la donna tende a non esprimere spontaneamente. Depressione postpartum: quanto dura? La durata degli episodi è variabile, la maggior parte delle depressioni postpartum si risolve spontaneamente in tre o sei mesi. Il 73% delle donne guarisce in uno o tre mesi, il 25% in quattro o dodici mesi e solo il 2% è depresso a diciotto mesi (cooper, murray, 1995). L’intensità della depressione è leggera o moderata. La percentuale delle donne colpite oscilla, a seconda degli studi, dal 10 al 20% con una media stimata attorno al 13% in una metanalisi internazionale (o’hara, swain, 1996). La differenza che emerge nella percentuale della patologia nei paesi del mondo, sembra essere collegata alla presenza o meno di riti attorno alla nascita. La loro assenza facilita il senso di inutilità e solitudine della madre. Quando si manifesta la depressione postpartum? Il picco di insorgenza è tra l’ottava e la dodicesima settimana dopo il parto; ma è descritta una forma tardiva che insorge dopo il sesto mese con un picco al nono mese dopo il parto. Sono più a rischio le donne che in passato hanno sofferto di turbe dell’umore, o che hanno avuto lievi disturbi depressivi in gravidanza, o una grave forma di baby blues, o problemi legati al bambino (patologie organiche, temperamento difficile o altro). La depressione postpartum nei padri Il nome di questa forma depressiva può trarre in inganno e far pensare che sia solo legata alla donna che ha partorito ma in realtà può insorgere anche nei padri. In uno studio condotto dal nostro team insieme ai pediatri del policlinico universitario agostino gemelli di roma che si basava sulla somministrazione dell’epds (edinburgh postnatal depressione scale), scala di valutazione più usata nel mondo per individuare i casi di depressione postpartum, e colloqui clinici di approfondimento con psichiatri e psicologi si è dimostrato come anche i padri
I sintomi dell’autismo infantile
È possibile individuare i sintomi più precoci dell’autismo infantile? I sintomi dell’autismo infantile non sempre si manifestano dalla nascita ma si evidenziano ora gradatamente ora bruscamente nei primi due anni di vita in quanto il bambino o non raggiunge le tappe di sviluppo attese o manifesta un improvviso arresto di esso. Soprattutto quando non è accompagnata da danni neurologici o genetici, la patologia autistica non è facile da evidenziare, in quanto spesso confusa con i fisiologici ritardi nello sviluppo; inoltre nell’attesa della ripresa spontanea del processo evolutivo spesso si perde del tempo preziosissimo in quanto l’intervento psichiatrico e psicologico è molto più efficace se viene fatto precocemente. Oggi sappiamo che prima dell’insorgenza della patologia autistica (e non solo quella in quanto la stessa valutazione può essere fatta per le depressioni infantili o altri blocchi o disarmonie nello sviluppo) possiamo individuare, nel bambino di età compresa tra i due mesi e due anni, lo stato di stress psicobiologico che lo porta a mettere in atto la difesa patologica del ritiro. I bambini piccoli, non avendo la capacità di parlare, esprimono il loro disagio emozionale attraverso il corpo e, quando non possono adattarsi all’ambiente che viene vissuto come non responsivo o intrusivo, abbassano in modo più o meno marcato la loro capacità di apertura sociale e si ritirano dal troppo doloroso contatto con il mondo. Lo stato di ritiro, in inglese “freezing” (congelamento), è fisiologico quando il bambino non ha ancora raggiunto i due mesi di età o è stanco e sta per addormentarsi o quando è malato, ad esempio ha febbre, otiti o altre sindromi dolorose. In assenza delle suddette condizioni esso è il primo allarmante segnale di un disagio emozionale del bambino che, se non capito e curato può sfociare in patologie psichiche. Le più frequenti sono il ritardo, le disarmonie o il blocco nell’acquisizione delle competenze motorie, intellettive o linguistiche e sociali sino ad arrivare all’autismo. Se invece viene colpita la sfera emotiva in conseguenza di un ritiro prolungato il bambino sviluppa o la depressione infantile o un incontenibile stato di irrequietezza che più avanti nel tempo può sfociare in ADHD. Se da ultimo il disagio viene espresso nel corpo il bambino sviluppa malattie psicosomatiche (ad esempio l’anoressia del lattante). I bambini ritirati hanno il volto inespressivo, poco mobile, triste non guardano con interesse l’ambiente che li circonda e, chiusi in un loro mondo, non stabiliscono il contatto oculare con l’osservatore; la loro attività corporea è ridotta, se non assente e spesso sono immobili con un’attività stereotipata e automatica a livello delle mani o con continui gesti di autostimolazione di parti del corpo. Spesso sono affetti da un pianto continuo ed inconsolabile per esprimere la loro rabbia e disperazione o al contrario, se hanno perduto la speranza di essere ascoltati dall’adulto, anche la normale vocalizzazione è assente. La scarsa sintonia con l’ambiente fa sì che questi bambini non reagiscano agli stimoli sia piacevoli che spiacevoli e, nei casi di ritiro grave, nemmeno alle iniezioni quando ad esempio, vengono sottoposti ai vaccini. La mancanza di reazione agli stimoli si associa ad una difficoltà ad entrare in relazione con l’osservatore, di conseguenza questi bambini non mostrano curiosità, piacere, disagio nei confronti delle persone presenti nell’ambiente e l’angoscia dell’ottavo mese, descritta da Spitz è in essi totalmente assente. Infine in questi bambini manca la caratteristica fondamentale dei neonati e di tutti i cuccioli ossia suscitare attrazione e seduzione in tutte le persone che li contattano. Per cui tali bambini non suscitano piacere e si tende a dimenticarli. Anzi se il ritiro è grave si ha l’impressione di essere tenuti a distanza da questi bambini che vivono in un loro mondo irraggiungibile. Il ritiro non è una patologia strutturata ma una difesa patologica, ossia una modalità di adattamento ad un ambiente non sintonico che l’individuo mette in atto per garantirsi la sopravvivenza. È quindi suscettibile di rapida regressione e cambiamento se le condizioni ambientali si modificano e tornano ad essere favorevoli. Fondamentale, quindi, è, in un’ottica di prevenzione del disagio psichico nella età evolutiva ed in particolare nella prima infanzia, individuare e smontare tale difesa, nella sua forma sia lieve che media o grave, per rimettere in moto il processo evolutivo e di socializzazione bloccato. A tale scopo Guedeney e coll. hanno costruito e validato in Francia l’ADBB (ALARM DISTRESS BABY SCALE) scala che, basandosi sugli item comportamentali sopra descritti, valuta e misura lo stato di ritiro del bambino. Essa è nata per offrire ai pediatri durante i controlli di salute e a tutti gli operatori che vengono in contatto con il bambino (educatrici di asili nido, assistenti domiciliari, assistenti di ludoteche) uno strumento rapido ed efficace per reperire lo stato di sofferenza psico-fisica del bambino. L’importanza e l’efficacia di questo strumento preventivo sono cosi grandi che la scala si è rapidamente diffusa in tutto il globo ed è stata validata in numerosi paesi (Svezia, Norvegia, Finlandia, Danimarca, Portogallo, Argentina, Brasile e cosi via). La validazione italiana della scala è stata fatta da noi (De Rosa, Maulucci, Maulucci) insieme ai Pediatri (Currò, Focarelli) al Policlinico Gemelli di Roma e durante questo lavoro ci rendemmo conto come il ritiro del bambino, escludendo le patologie organiche, spesso si correlava alla depressione postpartum della madre (DPP). Numerosi studi hanno messo in rapporto l’insorgenza del ritiro con un’alterazione dell’interazione madre bambino e da qui sono sorti numerosi progetti in tutta Europa miranti a sostenere la coppia madre-bambino nei primi due anni di vita e ad operare perché l’uso della scala venga appresa da un numero sempre maggiore di pediatri e di altri operatori sanitari e socioassistenziali della prima infanzia. La segnalazione precoce delle situazioni a rischio permetta di ridurre gli arresti di sviluppo e le patologie della prima infanzia in armonia con il famoso detto che PREVENIRE è meglio che CURARE.
Il ritardo nel linguaggio nei bambini
Quando un bambino tarda a parlare Che cosa sono i Disturbi specifici del linguaggio (DSL). Quando rivolgersi al logopedista. Quello dei disturbi del linguaggio nei bambini è diventato, negli ultimi anni, un tema di grande attualità a seguito di una maggiore attenzione da parte di genitori, insegnanti e pediatri di base. Per quanto tale attenzione sia fondamentale in termini di prevenzione e di tutela dello sviluppo psicofisico globale del bambino, può accadere che valutazioni frettolose causino falsi allarmismi, diagnosi errate ed interventi superflui o perfino dannosi. Cerchiamo di fare chiarezza, precisando innanzitutto che il linguaggio è un’abilità innata dell’essere umano, il cui sviluppo procede in modo a volte imprevedibile e soggetto ad un’estrema variabilità individuale. Per questo motivo, la valutazione dello sviluppo del linguaggio nei bambini va inserita in una valutazione globale che tenga conto di fattori ereditari (ad esempio, va considerato a che età hanno iniziato a parlare i genitori o i nonni), familiari o ambientali (ad esempio, è probabile che un bambino non primogenito inizi a parlare alcuni mesi prima dei fratelli) e, infine, fattori individuali. Attorno ai due anni, i bambini solitamente possiedono un vocabolario di circa 20 parole e iniziano a formare le prime frasi; a tre anni il vocabolario è decisamente più ricco e il bambino organizza frasi più complesse. Ma, dicevamo, i bambini non sono tutti uguali: dal punto di vista della maturazione linguistica e neurocognitiva, le variabilità individuali sono molteplici, e quello che può sembrare un ritardo o una difficoltà a comprendere o a comunicare, ovviamente in assenza di patologie organiche, potrebbe rientrare nel quadro di un globale sviluppo armonico del bambino. Altre volte, è possibile che il disturbo del linguaggio sia un sintomo o meglio un segnale che va inserito nel quadro più generale che riguarda lo sviluppo di quel bambino all’interno di quello specifico nucleo familiare Come valutare se un bambino è semplicemente un “parlatore tardivo” oppure se si tratta di un “campanello d’allarme”? Quali sono i segnali a cui bisogna fare attenzione? Certamente la difficoltà di comprensione (capacità che nei bambini si sviluppa prima della parola) , il ritardo nell’uso del linguaggio (ad esempio bambini che a 24 mesi utilizzano meno di 10 parole), il mutismo primario (bambini che a 24 mesi non hanno mai pronunciato nessuna parola) oppure una regressione: a volte bambini che iniziano a parlare ma dopo alcuni mesi inspiegabilmente smettono! Questo è il cosiddetto mutismo secondario. In ogni caso, la difficoltà o il ritardo nella parola, fino al mutismo primario o secondario, non sono malattie ma disturbi, ovvero segnali che qualcosa nello sviluppo di quel bambino non sta procedendo nel modo corretto. In questi casi è fondamentale una visita specialistica dallo psichiatra infantile o neuropsichiatra infantile e dallo psicologo dell’età evolutiva. La visita neuropsichiatrica infantile valuta lo sviluppo psicofisico globale del bambino: affettivo e cognitivo, psicomotorio, la capacità di comprensione, la capacità di gioco simbolico, l’attaccamento e così via. Molto spesso accade che le difficoltà evidenziate dai genitori, dalle maestre o dal pediatra, possono essere facilmente superate con dei colloqui con i genitori (negli ultimi tempi chiamati parental training o parent training) e/o con poche sedute di gioco con il bambino. Questi interventi sono molto efficaci nei casi in cui il ritardo nel linguaggio sia causato da “errori involontari” compiuti dai familiari nello stimolare adeguatamente quello specifico bambino (ad esempio usare un linguaggio troppo complesso, anticiparlo quando deve esprimersi e così via) ma anche quando la difficoltà ad esprimersi è il segnale di un malessere passeggero vissuto dal bambino, spesso secondario ad eventi della vita quali l’inserimento a scuola, cambiamenti nell’orario di lavoro dei genitori e così via. In questi casi, interventi di tipo riabilitativo, come la logopedia, a volte erroneamente considerata anche dai pediatri di base come il trattamento di prima scelta, non sono indicati. Viceversa, nel caso in cui lo specialista (neuropsichiatra infantile, psichiatra infantile e psicologo dell’età evolutiva) ravvisasse un disturbo dello sviluppo potrà essere necessario un trattamento psicoterapeutico più strutturato che riguardi i genitori e il bambino, che abbia come obiettivo quello superare eventuali blocchi evolutivi. Sono queste le situazioni in cui, in alcuni casi specifici, il percorso di cura prevedrà anche l’intervento del logopedista , ma raramente prima dei sei anni. La logopedia, infatti, come tutti i trattamenti riabilitativi, agisce sulle funzioni compromesse: non cura, cioè, la causa del ritardo o del mancato sviluppo linguistico del bambino. Non si potrebbe compiere forse errore più grande del considerare il linguaggio, abilità per sua natura plastica e in continua evoluzione, come irrimediabilmente compromesso proprio nei primi anni dello sviluppo e in totale assenza di patologie organiche! Inoltre, nel caso in cui il disturbo del linguaggio fosse il sintomo di un malessere del bambino, la logopedia potrebbe dare l’illusione di avere risolto il problema o almeno migliorato la situazione, ma il sintomo potrebbe per così dire “uscire dalla porta per poi rientrare dalla finestra” e richiedere, a quel punto, interventi più lunghi. Posso concludere che una valutazione dal neuropsichiatra infantile, dallo psichiatra infantile, dallo psicologo per bambini è essenziale non solo per valutare l’effettiva necessità di intervento ma anche per indirizzare i genitori verso terapie brevi ed efficaci. Lucia Maulucci Psichiatra psicoterapeuta Professore a contratto di psicologia dello sviluppo e dell’educazione Corso di laurea in logopedia. Università Cattolica Roma